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即刻种植的研究进展
东莞固德口腔种植    时间:2021-06-23 09:21    在线预约/咨询专家    进入专家咨询区
 

即刻种植最早的报道是1976年在德国图宾根大学进行的Tübinger种植体的即刻种植,比Branemark教授提出骨结合理论(1977年)还要早一年。经过40多年的研究,目前即刻种植已经成为临床广泛接受的种植治疗方案。即刻种植也称为I型种植,即:拔牙后拔牙窝内同期植入种植体,即刻种植与延期种植的取得的种植体留存率相似,可以达92%-100%。 拔牙后同期植入种植体,减少了一次外科手术,缩短了治疗周期,提升了患者满意度。那么在即刻种植40多年的发展过程中,我们的种植前辈们进行了哪些即刻种植的研究?是如何解决关于即刻种植的一些争议?他们对于即刻种植又提出了哪些共识性方案呢?带着这些问题,我将挑选有关即刻种植的经典文献,带大家了解即刻种植的研究进展。

01

即刻种植方案提出的原因

在研究即刻种植之前,我们必须要了解即刻种植被提出的原因。当牙齿被拔除之后,拔牙窝周围的骨组织和软组织会发生萎缩吸收,来关闭拔牙创口。拔牙创口经过自然愈合,牙槽骨的高度、宽度均发生明显的萎缩吸收。Schropp等人一项前瞻性临床研究指出,后牙区拔牙位点愈合12个月时,牙槽嵴宽度约降低50%,其中2/3的变化是发生在愈合的前三个月。既然拔牙后,牙槽窝发生了严重的萎缩吸收,那么是否可以在拔牙同期植入一颗种植体,来阻止拔牙窝的萎缩呢?











图1拔牙后即刻CT图像,可见完整的唇侧骨板

图2拔牙后42天CT图像,唇侧骨板严重吸收

(图1,2来源于参考文献1)

02

即刻种植能否预防/减少拔牙窝牙槽骨的吸收?

随着即刻种植方案的提出,越来越多的专家开始了关于即刻种植的临床病例操作和相关研究。Paolantonio教授在2001年进行了一项即刻种植vs延期种植的临床研究:在上下颌后牙区分别植入了48颗种植体,其中24颗即刻种植,24颗延期种植。种植术后6个月观察相关的临床指标和骨结合率。Paolantonio教授认为,Paolantonio教授认为在I型拔牙窝进行即刻种植(不使用屏障膜或者骨替代材料)与延期种植取得的临床指标以及骨结合率相似。

 





图3微创拔牙、种植窝预备、植入种植体

(图3来源于参考文献2)

 





图4关闭创口、术后六个月

(图4来源于参考文献2)

 





图5取出实验种植体

(图5来源于参考文献2)

 





图6即刻种植组与延期种植组改良菌斑指数、改良龈沟指数、边缘骨丧失无显著差异

(图6来源于参考文献2)

 





图7即刻种植组与延期种植组骨结合率无显著差异

(图7来源于参考文献2)

 

Covani等同样认为即刻种植可以预防拔牙窝骨板的吸收,于是进行了一项即刻种植和早期种植拔牙窝骨宽度变化量的临床研究。在前牙和前磨牙区域共植入35枚种植体,20枚拔牙后进行即刻种植,15枚拔牙后6-8周种植,不使用任何屏障膜或者骨移植材料。6个月后,测量牙槽窝颊舌侧骨宽度的改变。二期手术(6个月后),种植体周围的骨缺损全部愈合。即刻种植组颊舌向骨宽度为8.1mm(SD1.334)早期种植组为5.8mm(SD1.265)。并且在第一次测量时,早期种植组的颊舌向骨宽度已经明显小于即刻种植组,说明即刻种植是在一定程度上可以阻止拔牙窝的萎缩。

 





图8用牙周探针沿种植体长轴垂直方向,通过种植体中心测量牙槽窝颊舌向宽度

(图8来源于参考文献3)

 





图9即刻种植组和早期种植组拔牙窝骨宽度变化表

(图9来源于参考文献3)

 

通过Paolantonio教授等学者的研究,2004年ITI(国际口腔种植学会)发布共识,认为即刻种植可以预防拔牙窝周围的骨板吸收,能最大程度保留骨的宽度和高度。

但是,随后越来越多的专家们进行即刻种植的临床操作和研究,却发现一个相反的结论:即刻种植不能预防或者阻止拔牙后牙槽窝的骨吸收。到底我们的种植前辈们进行了哪些研究呢?首先,Kan教授对38名上颌前牙即刻种植患者进行了平均4年的随访研究,发现38名患者发生了不同程度的唇侧软组织退缩,但对于近远中牙龈乳头基本没有影响。

 





图10即刻种植术后1年唇侧软组织轻微退缩,术后7年明显退缩

(图10来源于参考文献4)

 

在2006年Araújo教授在12只比格犬的前磨牙上进行即刻种植,随后在术后当天、4周、12周来观察拔牙窝周围骨的变化。Araújo教授通过实验结果认为即刻种植不能防止骨吸收,12周后唇侧骨板高度降低约2.5mm,唇侧吸收量接近舌侧的3倍。即刻种植组与其他文献报道的未经任何处理的拔牙窝的骨量萎缩程度接近。

 





图11种植术后当天、4周、12周拔牙窝唇舌侧骨板的变化

(图11来源于参考文献5)

 

除了动物实验,BotticelliD等进行了一项关于即刻种植的临床研究。即刻种植不进行任何骨增量手术,4个月后,发现唇侧骨板水平向吸收约为56%,腭侧为30%。BotticelliD的研究结果与Schropp等人的研究结果是一致的。

 





图12即刻种植当天

(图12来源于参考文献6)

 





图13术后4个月

(图13来源于参考文献6)

 

2009年有学者做了一项关于即刻种植的系统评价,该系统评价分析了10篇研究,共629枚种植体。得出的结论是美学区即刻种植有较高的种植体失败风险(riskratioof3.62,95%confidenceinterval1.15–11.45,P¼0.03)。

 





图14系统评价森林图

(图14来源于参考文献7)

 

通过动物实验、临床研究以及系统评价得出的一致结论,单纯的即刻种植不能预防或者阻止拔牙后牙槽窝的生理性萎缩。

2011年EAO(欧洲骨结合学会)发表了关于即刻种植的4点共识性结论:

1.即刻种植有较高的种植体留存率。

2.即刻种植首先推荐于美学需求低,拔牙窝解剖条件有利的前磨牙位点。

3.在美学区,即刻种植有较高的黏膜退缩的风险.因此,即刻种植仅适用由经验丰富的医生进行于风险较低且经过严格选择的病例。

4. 在磨牙区,通常需要进行骨增量和软组织增量程序

2018年ITI(国际口腔种植学会)发布了关于全新的即刻种植共识性结论:即刻种植和即刻修复(type1A)是一项复杂的外科和修复程序,应当由经验丰富的医生进行操作。Type1A方案只有当patient‐centredadvantages存在时才应考虑,应满足以下情况:

1. 拔牙窝骨壁完整

2. 厚龈生物型

3. 颊侧骨板厚度至少1mm

4. 种植位点无急性炎症

5. 患者良好的依从性

6. 足够的初期稳定性

7. 植入扭矩25-40Ncm

8. 合理设计临时修复体的咬合方案

至此,我们的第二个问题已经有了明确的结论:

1.单纯的即刻种植不能防止拔牙后牙槽窝软硬组织的萎缩,但是即刻种植取得了同延期种植相似的留存率。

2.即刻种植具有较高的失败风险,需要考虑多项因素。

03如何降低即刻种植的失败风险?

既然单纯即刻种植并不能防止拔牙窝的萎缩,那么采取什么样的措施可以减少拔牙窝的萎缩,从而降低即刻种植的失败风险?这是我想和大家探讨的第三个问题。

第一点,根据ITI提出的关于即刻种植的共识:推荐选择完整的拔牙窝,厚龈生物型,拔牙位点无急性感染。这是我们在进行即刻种植操作之前应该首先确认的。

 





图15a图完整的拔牙窝,b图骨吸收,软组织保留的拔牙窝,c图软硬组织均吸收的拔牙窝

(图15来源于参考文献8)

 





图16a图薄龈生物型,b图厚龈生物型

(图16来源于参考文献8)

 

第二点,即刻种植同期是否需要GBR?

Arau´jo教授在比格犬的前磨牙位点进行了关于单纯即刻种植VS即刻种植同期GBR的研究,证实在即刻种植的同时在跳跃间隙内植入Bio-OssCollagen,拔牙窝愈合过程中很好地抵抗了唇侧软硬组织的萎缩,尤其是骨组织的萎缩。

 





图17左图为即刻种植同期GBR组,右图为单纯即刻种植组

(图17来源于参考文献9)

 

Tarnow教授进行了一项临床研究,将49名上颌前牙即刻种植患者分为4组(A组:单纯即刻种植组,B组:即刻种植&即刻修复组,C组:即刻种植&GBR组,D组:即刻种植&GBR&即刻修复组)。即刻种植术后6个月至4年中取得664个有效模型,并对模型进行测量分析,最后得出结论:即刻种植同期进行GBR,愈合基台或者临时冠修复会导致更小的牙槽嵴轮廓变化。

 





图18取模,测量种植位点的颊舌向骨宽度变化

(图18来源于参考文献10)

 





图19四组种植位点的颊舌向骨宽度变化,可见即刻种植&GBR组和即刻种植&GBR&即刻修复组骨量变化更小。

(图19来源于参考文献10)

 

因此,在即刻种植的同期在跳跃间隙里填塞骨粉,可以代偿骨板的萎缩吸收,改善骨组织愈合过程,提高种植体唇侧骨板的附着高度及厚度,维持软组织的稳定。

 





图20跳跃间隙内植入Bio-Oss骨粉

(图20来源于参考文献8)

 

第三点,即刻种植采取翻瓣还是不翻瓣操作?

FicklS在比格犬的前磨牙上进行翻瓣拔牙和不翻瓣拔牙,术后4个月观察对拔牙窝的骨吸收是否具有差异。结果显示,翻瓣操作对于拔牙窝的骨吸收有不利影响,在本次的动物模型研究中,翻瓣相比不翻瓣操作大约增加了0.7mm额外的骨吸收。

 





图21微创拔牙,不翻瓣

(图21来源于参考文献11)

 





图22翻瓣

(图22来源于参考文献11)

 





图23无张力缝合

(图23来源于参考文献11)

 





图24术前与术后6个月模型在电脑拟合,计算拔牙窝三维轮廓改变

(图24来源于参考文献11)

 

BlancoJ同样在比格犬的一侧第三和第四前磨牙上进行翻瓣拔牙或不翻瓣拔牙,术后4个月观察对拔牙窝骨吸收是否具有差异。结果显示,不翻瓣即刻种植组植体周围的形成的生物学宽度明显小于翻瓣组,并且唇侧骨板吸收减少。

 





图25翻瓣即刻种植

(图25来源于参考文献12)

 





图26不翻瓣即刻种植

(图26来源于参考文献12)

 





图27翻瓣组生物学宽度、唇侧骨吸收量大于不翻瓣组

(图27来源于参考文献12)

 

另外,大量的牙周相关文献报道:全厚瓣翻瓣会引起一定程度的软组织附着丧失和骨吸收。其程度与术区骨板的厚度有关,骨板越薄,翻瓣带来的骨吸收越明显。但是,对于不翻瓣即刻种植,术野不清,术中难以判断种植体与唇舌侧骨板的距离,种植体平台的植入深度,种植体植入过程中是否发生了骨缺损等情况,所以在临床上往往需要进行翻瓣操作。

第四点,对于即刻种植,我们应该选择骨水平种植体还是软组织水平种植体?

带有平台转移的骨水平种植体能够减少种植体平台边缘碟形骨吸收;实现了种植体-基台界面微间隙内移,为重建生物学宽度提供了空间;生物学宽度有垂直向改为水平向,相对减少了垂直向牙槽嵴顶骨吸收。因此,选用带有平台转移的种植体更有利于拔牙窝周围骨量的保存。

 





图28平台转移示意图

(图28来源于网络)

 

第五点,种植体应该植入什么样的位置?

目前认为对于美学区的即刻种植而言,种植体植入应该满足3A2B的原则。

3A:植体植入理想牙龈缘下方3mm处,满足生物学宽度的原则。

2B:种植体表面与唇侧骨板的距离应当大于2mm,满足骨愈合后种植体唇侧有足够的骨量。

 





图293A2B原则示意图

(图29来源于参考文献13)

 

第六点,即刻种植后是即刻修复还是延期修复?

牙冠对于颈部的软硬组织能提供一定的张力,具有支撑颈部软硬组织的作用,即刻种植后,是否可以进行临时牙冠的修复,来支撑住拔牙窝颈部的软硬组织,减少软硬组织的萎缩?

 





图30牙冠对于颈部软硬组织的支撑作用

(图30来源于网络)

 

有学者进行了相关的临床研究,即刻种植后采取种植体支持的即刻修复6个月后永久修复VS即刻种植后活动义齿修复3个月,然后临时冠修复6个月后永久修复。两组均在临时冠修复6个月后观察唇侧软硬组织的变化结果发现即刻修复相比于延期修复,边缘骨丧失更小,唇侧正中牙龈退缩量也较小。

 





图31临床研究流程图

(图31来源于参考文献14)

 





图32远中边缘骨吸收量即刻修复组小于延期修复组

(图32来源于参考文献14)

 





图33唇侧正中牙龈缘退缩量即刻修复组显著小于延期修复

(图33来源于参考文献14)

 

因此,即刻种植后应该即刻修复还是延期修复,一般认为:

1.单颗即刻种植,厚龈生物型,满足35Ncm初期稳定性时,建议使用种植体支持的即刻修复,减少唇侧软组织萎缩。

2.不能进行即刻修复时,后期需要进行软组织增量手术。

3.延期种植中,即刻修复意义不大。

 

Conclusion小结

对于如何降低即刻种植的失败风险,笔者认为从上述研究中可以得出一些结论:

1.术前严格把握即刻种植适应症,医师应具有丰富的临床经验。

2.即刻种植最好选择的是Tapy1型拔牙窝,厚龈生物型,拔牙位点没有急性炎症。

3.应采取微创拔牙,微创操作,减少对拔牙窝周围骨板的损伤。

4.即刻种植建议在跳跃间隙内同期进行GBR,来对抗唇颊侧软硬组织的萎缩。

5.选用带有平台转移的骨水平种植体,上颌前牙区将种植体在3A2B的原则下进行植入。

6.种植体植入后,如果初期稳定性足够,建议同期进行种植体支持的即刻修复。

 





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