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口腔美学修复临床比色
东莞固德口腔种植    时间:2021-08-01 10:54    在线预约/咨询专家    进入专家咨询区
 

牙齿颜色是重要的美学参数,前牙美学修复体尤其需要与相邻天然牙的颜色精确匹配。

口腔医师对天然牙颜色的识别,即临床比色,是做好修复体颜色再现的基础。

本文在讨论天然牙颜色特征以及影响临床比色各种因素的基础上,阐述如何一步一步做好临床视觉比色和仪器比色,并简要介绍比色训练方法和牙龈颜色的识别方法。
 

 

随着社会的进步和人们审美意识的提高,以口腔美学问题为主诉的就诊患者越来越多[1],患者对修复体的颜色尤为关注,颜色是修复体重要的美学参数,修复体的颜色应与邻牙匹配良好,并完美再现患者天然牙的个性化颜色特征。
 

 

修复体最终颜色效果的实现离不开两个重要步骤:一是临床医师对天然牙颜色的识别,并将信息准确传递给技师,即临床比色;二是技师根据临床医师传递的颜色信息,选择合适的材料,通过烤瓷、内外染色等方法,将颜色信息再现于修复体上。

此过程需要医师和技师密切配合。

已有研究显示,上中切牙全瓷冠与对侧同名天然牙的平均色差值≤1.6时,人眼无法辨别两者区别,而两颗天然中切牙平均色差值为0.9,因此“完美匹配”意味着与天然牙颜色非常接近[2]。

牙齿颜色的完美再现并非易事,因颜色不匹配导致修复体返工以及修复体美学效果欠佳的病例并不少见。

因此,临床比色是做好口腔美学修复的重要基础。
 

 

临床比色技能的获得需要经过系统的学习和训练,这既包括理论知识的学习,也包括比色的训练,更离不开临床比色实践;除常规视觉比色,口腔美学修复医师还应了解比色仪的原理并掌握使用方法,对需要修复软硬组织缺损的病例,临床医师还需将牙龈软组织的颜色信息准确传递给技师。

现讨论天然牙颜色特征以及影响临床比色的因素,在此基础上阐述如何一步一步做好临床视觉比色和仪器比色。
 

 

21一、天然牙颜色特点

天然牙的颜色复杂而独特,其是牙体硬组织与入射光相互作用的结果[3],主要由牙体硬组织结构决定,并受诸多因素影响。
 

 

天然牙牙冠由牙釉质覆盖,牙釉质是高度矿化的组织,绝大部分为无机物,主要成分为羟磷灰石晶体,其宽60~70nm,厚25~30nm。

牙釉质主要形成天然牙牙冠的半透明度和乳光效应。

牙釉质的半透明度与其矿化程度相关,矿化程度越高,牙釉质越透明。

刚萌出的牙齿牙釉质矿化程度较低,光线进入牙釉质后几乎全部进行内部反射,波长吸收无差异,由此牙齿呈现低透明度的白色;随着年龄的增长,牙釉质矿化程度增加,透明度也逐渐增加。

前牙切端牙釉质厚度约为2mm,自切端至颈部牙釉质逐渐变薄,在颈部呈刃状,因此,从切端到颈部,天然牙的半透明度逐渐下降,在牙冠中1/3,两侧边缘嵴透明度高于中部[4]。

部分病因可致牙釉质表面脱矿,导致牙齿外观呈无光泽的白垩色,比色前可进行渗透树脂治疗,以减少白垩斑面积,恢复正常颜色[5]。

临床比色应通过照片、文字等记录切端的半透明度、分布和形态,以便技师模拟。
 

 

天然牙的乳光效应是指在反射光侧观察,牙齿切端呈蓝灰色;而在透射光侧观察,切端色调变为橙色或棕色。

乳光效应与牙釉质的微观结构及其较高的折射率相关。

光线进入牙釉质后,短波长的蓝色光被散射,而长波长的橙色光则透射,从而产生上述乳光效应[6]。

随着可见光波长的增加,牙冠切端至颈部各部位的光线透过率均增加,而切端对各波长光线的透过率远高于其他部位,由此天然牙的乳光效应主要显现于切端[4]。

医师临床比色及技师制作修复体时应注意天然牙的乳光效应,选用带乳光效果的材料可更生动地模拟天然牙的半透明度和亮度,使修复体的光学特征更接近天然牙[7]。
 

 

牙本质决定牙齿的色调和饱和度,牙齿各部分的颜色和半透明度由牙釉质和牙本质共同决定,颈部牙釉质薄,可透出牙本质颜色,牙齿颜色饱和度大;切端牙釉质厚牙本质薄,牙齿颜色以牙釉质的半透明度和乳光效应为主;牙冠中部颜色由牙釉质和牙本质的双层效应决定[8]。

由于冠中部颜色几乎不受牙龈颜色影响,形态较规则,因此临床比色以冠中部颜色决定天然牙主色调。

笔者对310颗年轻人天然牙进行颜色测量分析后得出,天然牙中部明度最大,其次是颈部和切端;颈部的饱和度最大,其次是中部和切端;切端的明度和饱和度均较小[9]。

上前牙区中切牙明度最高,而尖牙饱和度最大[9]。

临床比色时既要注意天然牙颈中切三部分的颜色渐变,也要了解不同牙位牙齿颜色的变化规律。
 

 

天然牙的颜色还受多种因素影响。

年龄是影响天然牙颜色的重要因素,随着年龄增长,天然牙逐渐变得更暗、更红及更黄[10, 11]。

可能原因是,牙釉质因磨耗变薄,继发牙本质形成增多使牙本质层增厚,以及外源性染色物质的渗透。

外源性染色对牙齿颜色的影响不可忽视,外源性染色主要与吸烟、茶、红酒、矿物质等因素相关[12]。

天然牙水分的丢失可导致明度显著增加,饱和度下降,脱水10min即可产生临床可见的显著变化;脱水30min,平均色差值及85%牙齿的色差值超过人眼的色差阈值,且需24h才可恢复正常[13]。

硅橡胶印模制取过程可致天然牙明度显著增高,且30min后才可基本恢复正常[14]。

提示临床医师需要在牙体预备前比色,以免备牙及印模制取过程中天然牙脱水影响牙齿颜色。
 

 

21二、影响临床比色的因素

临床比色受多种因素影响,只有了解这些因素,才能在合适的客观条件及时机下比色,提高临床比色的准确性。
 

 

1.比色光源:光源是影响视觉比色的主要因素之一[15]。

临床比色的光源应有理想的色温、显色指数和光照强度。
 

 

色温与光色密切相关,色温高,蓝、绿光成分多,光色呈冷色调;色温低,则橙、红光成分多,光色呈暖色调。

为保证光源光谱各成分平衡,比色光源的色温应稳定于5500~6500K,此时光色呈中性,色调不向冷或暖色调偏移[16]。

光源的显色性是光源再现物体颜色的能力,可影响人眼观察物体的颜色,在显色性好的光源照明下,物体颜色失真小,具有连续光谱分布的光源具有较好的显色性,如日光和白炽灯等。

通常用显色指数(Ra)评价光源的显色性,用于口腔比色的光源显色指数应达90以上,同时光照强度应为1500lx左右[17]。
 

 

晴天中午非太阳直射的自然光是较理想的比色光源。

但随着天空云层、季节、时间和地点的不同,自然光光谱分布存在较大差异,因此,开发适用于临床比色的光源可弥补自然光的不足。

多项研究证实,使用人工比色光源可获得比自然光更理想的比色结果。

技师与医师使用同样的人工光源可建立标准的比色和配色工作环境,有利于减少同色异谱现象[15]。
 

 

2.比色板:比色板是视觉比色工具,不同比色板的颜色空间分布、颜色覆盖范围以及比色片的分组排列方式明显不同,也可对临床比色结果产生影响。
 

 

笔者研究了5种临床常用的比色板对年轻人天然牙颜色的覆盖误差,发现部分比色板(VITAClassical)的颜色覆盖范围较窄,部分比色板(VITA3D-Master和ShofuVintageHaloNCC)颜色覆盖范围显著大于VITAClassical比色板,个别比色板(ShofuVintageHaloNCC)增加了R系列(偏红)比色片,具有较大范围的+a*值(偏红值),其颜色覆盖范围最大;临床遇到复杂的牙齿颜色时,使用颜色覆盖范围大的比色板可获得更准确的比色结果[9]。

从比色片的分组排列看,VITAClassical、Chromascop和Noritake比色板均以色调分组,组内按饱和度排列;VITA3D-Master比色板29个比色片按明度、饱和度和色调3个属性有序分组排列;Linearguide3D-Master比色板的比色片与Vitapan3D-Master比色板相同,但Linearguide3D-Master比色板由6个小比色板组成,其中1个比色板用于明度选择(0M2~5M2),其余5个比色板由相同明度的比色片组成;ShofuVintageHaloNCC比色板有42个比色片,分成3个比色板:包括标准色板(STANDARD)色板、高明度色板(VALUEPLUS)和低明度色板(VALUEMINUS)。

临床比色前应熟知所用比色板的特点,按正确的步骤比色。
 

已有研究证实,口腔医学生、全科医师用Vitapan3D-Master比色板比色可获得更好的准确性和可重复性[18, 19],而Linearguide3D-Master在使用者主观评价中得分最高[20]。
 

 

3.比色背景:牙龈、邻牙、嘴唇及口腔软组织等结构构成临床比色背景。

缘于色对比现象,背景可对比色产生影响。

色对比现象指相邻区域的不同颜色产生相互影响的现象,包括色调对比、饱和度对比和明度对比[16]。

临床比色时,天然牙的颜色不可避免地受周围牙龈、嘴唇等组织的影响,比色时嘴唇上浓厚的口红或牙龈因炎症呈暗红色,均可诱导眼睛对牙齿颜色做出不准确的判断。

根据色调对比原理,由于蓝色与黄色是互补色,比色时可利用蓝色增强人眼对黄色的敏感性。

为减小背景对比色的影响,个别比色板(如ShofuNCC)还附带牙龈色板,比色时先选择颜色相近的牙龈色板,再将比色片置于牙龈色板中进行比色,这种比色方法可提高比色的准确性[21]。

牙龈背景不仅对视觉比色有影响,对仪器比色亦有影响,笔者用牙龈色板(ShofuNCC)模拟牙龈颜色,探讨其对全牙面型分光光度计测量比色片颜色的影响,结果显示牙龈颜色对比色片颈部的颜色测量存在一定影响,牙龈背景颜色差异越大,比色片颈部的色差值越大[22]。
 

 

4.临床医师相关因素:临床比色是主观判断的过程,可受到临床医师个体相关因素影响。

包括:①年龄,随着年龄的增长,视网膜中央黄斑区的黄色素增加,另外晶状体也随年龄增长而变黄,因而可影响人眼对黄色的分辨[16];②身体状态,疲劳状态下人眼对色调和饱和度的分辨能力降低,而情绪状态则可影响瞳孔直径,进而影响对颜色的辨别[23];③经验与训练,在用比色板进行比色及测试时,口腔修复专业医师比色的可重复性高于全科医师,高年级口腔医学生比色的准确性高于低年级口腔医学生[24];而比色训练可显著提高口腔医学生比色的准确性[25, 26]。
 

 

1三、一步一步做好视觉比色

临床医师大多数情况通过视觉比色确定天然牙颜色,视觉比色是对比色相关知识和技能综合应用的过程。
 

 

首先需要确认诊室是否具备良好的自然光照条件,少云晴天的自然光较佳,上午10∶00至下午2∶00为宜;若自然光照条件不理想,则可使用比色专用的人工光源。

临床比色在牙体预备前进行,一是备牙及取印模过程中牙齿可因脱水而影响颜色,二是备牙前医师视觉更敏锐。

需确认比色牙牙面清洁,无菌斑、色素且牙龈健康,若患者涂有深色口红,则建议去除后再比色。

先初步分析牙齿颜色,以选择合适的比色板,牙色复杂可选用颜色覆盖范围大的比色板(如VITA3D-Master或ShofuVintageHaloNCC比色板)。
 

 

比色时可用拉钩将嘴唇拉开,充分暴露牙齿。

嘱患者稍张口,比色片置于与天然牙切对切的位置并处于同一平面,医师视线与牙面垂直。

可用18%灰背景置于口内,以排除口内组织颜色的干扰。

每个比色片的比对过程应迅速,几秒内判断颜色是否匹配,长时间看可产生颜色趋同现象。

可用牙龈色板辅助比色,以减少牙龈背景的影响。

VITAClassical比色板的比色顺序是先确定色调,再确定饱和度,或按明度由高到低将比色片进行排序使用;VITA3D-Master比色板的比色顺序为明度、饱和度、色调;Linearguide3D-Master比色板比色先用明度比色板确定明度,再选择相应明度的比色板,进一步确定饱和度和色调;ShofuVintageHaloNCC比色板的比色顺序为饱和度、色调和明度。

比色时应根据各比色板的特点按顺序进行。
 

 

可根据牙齿颜色的复杂程度进行分区比色并详细记录,另外还需记录牙齿的表面特征色,即牙齿独特的、个性化视觉特征,包括隐裂、染色、磨耗面、钙化不全的白垩色斑点等,修复体准确模拟天然牙表面特征色可使其更真实生动。

拍摄高精度的比色照片必不可少,推荐使用双头闪光灯,并可用黑背景突显切端的半透明区域(图1A);通过在闪光灯和镜头前加装偏振片,可消除牙面和比色片上的高光区(图1B),有利于对色调和饱和度的分辨[27]。
 

图1临床比色照片A:在黑色背景下比色;B:用偏振片消除高光区

 

21四、一步一步做好仪器比色

与视觉比色相比,仪器比色是一种客观的临床比色方法,临床建议先行视觉比色,再用仪器比色,以免视觉比色受仪器比色结果影响。

根据测色原理不同,比色仪主要分为色度计和分光光度计。

根据测量面积的大小可分为点测量型和全牙面测量型比色仪。

比色仪自带标准光源,并且在测色过程中能基本排除外部光线的影响,因此仪器测色的可重复性良好。
 

 

使用前需要先校准比色仪,点测量型比色仪测色时探头需与牙面紧密贴合,测量面积与探头大小一致,牙中部表面较平,是较理想的测色区域。

以VITAEasyshade为例,仪器可选不同的工作模式,如1个区域单次测量,同一区域多次测量取均值,以及颈、中、切三部分分别测量以获得全牙面颜色信息。

测色结果可输出为色标,也可输出国际照明委员会(CommissionInternationaledel′Eclairage,CIE)L*a*b*值。

比色仪还可在技师端使用,修复体制作完成后,输入目标比色牙的比色结果,再对修复体进行测色,仪器可自动给出比对结果,绿色代表修复体配色结果理想,红色说明无法接受,仪器还可进一步提供整体色差值、明度和饱和度差值,指导技师进行颜色调改。
 

 

全牙面测量型比色仪可一次捕捉整个牙面甚至包括部分牙龈,测量面积更大。

以Crystaleye比色仪为例,捕捉牙面颜色信息后,需将数据上传至电脑软件中分析,软件功能多样,可对牙齿颜色进行详细分析,可输出色标、CIEL*a*b*值及带照片的技工单,也可导出原始数据发给技师,技师用相同软件进行分析,修复体制作完成后,可用该比色仪测色并在软件中进行虚拟试戴,将修复体与目标比色牙进行对比,可指导调色。
 

 

21五、做好比色训练

与听觉、嗅觉等感觉相同,人的视觉可通过训练而变得更敏锐。

色卡、比色板和软件均已被用于颜色训练,并在训练后取得显著效果。

Paravina和Powers[28]尝试用自制色卡和自行开发的单机版颜色训练软件对学生进行训练,训练后参与者的比色准确率均有明显提高。

单机版软件使用正方形色块训练,与比色板和天然牙的差别较大,另外作为单机版软件,对每位使用者的训练情况进行跟踪统计非常困难,软件推广也受到一定限制。
 

 

分析颜色训练软件的优缺点后,笔者设计开发了一套较完善的在线比色训练系统(http://www.t-smile.cn:8080/colortrainingsystem/system.jsp)。

系统设置了三大训练模块:基本色彩训练、比色板匹配训练和临床比色模拟(图2)。

首次评价实验中有37名色觉正常的学生参加,学生的训练内容是基本色彩训练和VITAClassical比色板匹配训练,每天训练1次,连续训练4d,训练后实物和系统测试的成绩均较训练前显著提高[25]。

更全面的评价结果显示,比色板实物训练组在最终的“vita-vita”比色板测试中成绩最好,使用在线比色训练系统训练结果为:3D-Master训练模式(明度-饱和度-色调)优于VITAClassical比色板匹配训练,而VITAClassical比色板匹配训练结果好于基本色彩训练,因此推荐使用在线比色训练系统训练时可多种模式结合,以达到最佳效果[26]。
 

图2第一作者研究开发的在线比色训练系统训练界面

 

21六、牙龈软组织颜色的识别

对于需要用修复材料模拟或恢复牙龈软组织缺损的病例,医师不仅需对牙齿进行比色,也需对牙龈软组织颜色进行识别,将信息传递给技师。
 

 

牙龈颜色变化较大,且受多种因素影响,如年龄、性别等,目前牙龈比色板和牙龈色修复材料对牙龈的颜色覆盖误差较大,且在牙龈颜色空间分布不均匀[29],这意味着较难利用牙龈比色板或用牙龈色材料制作个性化牙龈比色板对牙龈进行准确比色,因此,拍摄高清数码照片在牙龈比色时亦必不可少。

全牙面测量型分光光度计比色仪可拍摄牙龈照片,并在配套软件里分析牙龈色度值,有良好的精确性,可用于牙龈颜色测量[30]。
 

 

综上,由于天然牙颜色复杂而独特,并受多种因素的影响,精确的临床比色并非易事。

做好口腔美学修复临床比色需要系统的学习和训练,临床医师需要掌握口腔摄影技术并学会使用比色仪器辅助比色,比色信息可通过文字、图片、照片和数据等形式完整传递给技师,以利于技师在修复体上再现目标比色牙的颜色特征,获得最佳的美学修复效果。

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