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联合应用硬、软组织增量术解决上颌后牙种植
东莞固德口腔种植    时间:2021-05-18 16:21    在线预约/咨询专家    进入专家咨询区
 

目前在口腔种植学科中上颌后牙区并没有一个明确的定义,从解剖学角度来看,前磨牙和磨牙统称为后牙,即上颌第一前磨牙至第三磨牙五个位点所对应的区域均可称为上颌后牙区,但是鉴于上颌后牙区的特殊解剖结构上颌窦主要与上颌第二前磨牙至第三磨牙相关,而上颌第三磨牙位点通常不考虑种植,因此可以把上颌第二前磨牙至第二磨牙三个位点认定为种植意义上的上颌后牙区的范围。

上颌后牙区是除美学区以外解剖结构最复杂,在种植手术中最具有挑战性的区域之一。
 

 

上颌后牙区种植的难点

上颌后牙区种植经常面临以下几个难题:①垂直骨量不足;②水平骨量不足;③角化黏膜宽度不足;前两者属于硬组织范畴,后者属于软组织范畴。

对于上述3个难题,有的病例仅涉及其中1个,有的涉及其中2个,而有些病例上述3个难题会同时出现,我们将在今明两天的病例展示中进行详细介绍。
 

 

1垂直骨量不足

尚贝格(ShanbhagS)等的研究发现,上颌第二前磨牙至第二磨牙三个位点剩余牙槽骨高度(RBH)(上颌窦底到牙槽嵴顶之间的距离)小于4mm的情况,上颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙分别占13.7%、46.9%、48%;而介于4mm和8mm之间的情况,上颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙分别占30.6%、35.0%、38.9%,由此可见RBH小于8mm的情况很常见。

改善垂直骨量不足,目前最常采用的方法是上颌窦底提升术,主要包括两种术式:侧壁开窗上颌窦底提升术(上颌窦外提升)和穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术(上颌窦内提升)。

2015年,楚德国医师在萨默斯(Summers)骨凿(图1)基础上设计了一种新型上颌窦内提升骨凿(图2)[该新型骨凿研发过程详见《中国医学论坛报·今日口腔》(111期)],并在此基础上提出了一种改良穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术,2016年将其定义为穿牙槽嵴顶四周剥离上颌窦底提升术。
 

2水平骨量不足

上个世纪60年代就已经有学者对牙槽骨的水平骨吸收进行了深入研究。

上颌骨的吸收有两个特点:一是颊侧骨板吸收大于腭侧骨板,导致牙槽骨中线向腭侧偏移;二是磨牙区骨吸收大于切牙区和前磨牙区。

2014年,贝尼克(BenicGI)将牙槽骨的吸收分为6类(0类~5类),其中第4类和第5类是垂直骨量不足,第0~3类是水平骨量不足,目前改善水平骨量不足最常采用的方法是引导骨再生(GBR)。
 

 

3角化黏膜宽度不足

天然牙牙龈解剖学上分为游离龈、附着龈和龈乳头,而种植体周的解剖结构与天然牙有所区别,没有游离龈和附着龈之分,从龈缘到膜龈联合的距离被称作角化黏膜宽(WKM),牙缺失后随牙槽骨吸收WKM相应变窄,该情况下行种植术,种植体容易位于牙槽黏膜上。

温斯顿(WennstromJL)等做过统计,种植体颊侧角化黏膜完全缺失占24%,小于1mm占13%,也就是说临床上有高达37%的种植体颊侧WKM不足2mm,而通常认为2mm是一个具有临床意义的临界值。

2015年,巴塞蒂(BassettiM)等对种植体颊侧软组织状况进行了总结分类,Ⅰ型WKM≥2mm,Ⅱ型WKM<2mm,Ⅲ型WKM<2mm且伴有软组织裂,与该分类相对应的临床决策是当WKM<2mm时建议行游离龈瓣移植术(FGG)。
 

 

 

病例展示病例1

这是一例存在垂直骨量不足+水平骨量不足问题的病例,解决方法为穿牙槽嵴顶四周剥离上颌窦底提升术+GBR。
 

患者高某某,女,64岁,主诉:左上后牙缺失,要求种植修复。
 

术前检查:23残根,24、25、26缺失(图3),锥形束CT(CBCT)显示23唇侧骨板缺损(图4),26位点RBH=6.70mm(图5)。

术中沿牙槽嵴顶偏腭侧切口(图6),微创拔除23,于26位点逐级备洞至距窦底1~2mm(图7),先将A型骨凿伸入洞底(图8),用A型骨凿剥离提升近中的180°窦底黏膜(图9),然后撤出A型骨凿将B型骨凿伸入洞底(图10),使用B型骨凿剥离提升远中180°的窦底黏膜(图11),植入骨粉(图12),植入种植体(图13)。

于缺牙区颊侧尤其23位点行GBR(图14),减张缝合伤口(图15)。

术后CBCT显示,上颌窦底骨高度达到16.14mm(图16),经过测量上颌窦底提升高度为9.35mm,23颊侧骨增量明显(图17)。

种植二期采用U形切口放置愈合基台(图18),可见种植位点颊侧WKM均大于2mm,2周后可见牙龈袖口角化良好(图19)。

术后4.5个月完成永久修复(图20)。
 

 



 







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