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种植体周围炎的发病原因及治疗方法
东莞固德口腔种植    时间:2021-05-24 11:34    在线预约/咨询专家    进入专家咨询区
 

种植体周围炎是种植治疗常见并发症之一,随着口腔种植学的飞速发展,种植体的使用量与日俱增,种植体周围炎的发病率也呈现出增长的趋势[1]。

种植体周围炎是导致种植治疗失败的重要原因,其具有患病率高,治疗难度大等特点。

依据Tonetti等[2]于2015年发表的数据,种植体周围炎患病率的加权平均值为22%。

种植体周围炎是每一位口腔种植医生都需面对的重要问题。

因此,需要正确地认识种植体周围炎并预防其发生,以更好地为患者服务。
 

 

1  种植体周围炎的定义

早在20世纪90年代,种植体周围炎就引起了国外学者的关注。

1993年第一届欧洲牙周病研讨会上,将种植体周围炎定义为:已行使功能的种植体周围组织发生的破坏性炎症反应过程,导致种植体周围支持骨丧失[3](图1)。
 





图 1   种植体周围炎的临床(左)和影像学表现(右)

2018年种植体周围病和牙周健康的共识报告[4]中将种植体周围病与状况共分为4类,包括种植体周围健康、种植体周围黏膜炎、种植体周围炎与种植体周围软硬组织缺损。

对种植体周围健康这一概念的正确认识是了解种植体周围炎的前提,种植体周围组织健康这一状态应从临床表现与组织学表现2个方面进行定义,其中临床表现包括:无红肿,轻探下无出血和溢脓;而组织学表现则包括:无炎症表现、无轻探出血、探诊深度较之前无增加以及初期骨改建后无进一步骨吸收[4]。
 

种植体周围炎是以菌斑为始动因素的种植体周围黏膜炎症,伴持续进展的种植体周围骨组织丧失,其病程的发展速度往往要快于牙周炎,主要表现包括:1)临床炎症表现为轻探出血和/或溢脓,探诊深度较前次检查增加和/或黏膜缘退缩;2)影像学检查显示骨丧失,探诊深度与骨吸收程度相关等;3)组织学表现主要包括病损延伸到结合上皮/袋上皮根方,含大量炎症细胞等[5]。
 

临床上,医生常需要鉴别种植体周围炎与种植体周围黏膜炎。

种植体周围黏膜炎的临床表现主要包括轻探出血、黏膜红肿和/或溢脓,组织学表现主要包括结合上皮/袋上皮侧方有明显的炎症病损,有丰富的血管和密集的浆细胞和淋巴细胞浸润。

有研究表明,菌斑也是种植体周围黏膜炎的致病因素。

种植体周围黏膜炎的诊断包括:种植体周围炎症表现,存在探诊出血和/或溢脓,探诊深度较基线水平增加或无增加,除因初期骨改建所致的牙槽嵴顶水平改建外无骨丧失[6]。

种植体周围黏膜炎的诊断包括:种植体周围炎症表现,存在探诊出血和/或溢脓,探诊深度较基线水平增加或无增加,除因初期骨改建所致的牙槽嵴顶水平改建外无骨丧失[6]。
 

 

2  种植体周围炎的病因

种植体表面菌斑的聚集被认为是导致种植体周围炎发生的始动因素,进而在宿主体内引起有害的炎症反应,并抑制骨细胞重新附着到种植体表面。

种植体周围炎的危险因素包括牙周病史、口腔卫生不良、吸烟、遗传、糖尿病、粘接剂残留和咬合超负荷等[7]。
 

种植体周围炎的病程表现为一种炎症和机体免疫功能间的失衡,种植体与牙槽骨发生的骨结合是机体对异物反应的结果,种植体作为异物引起间充质干细胞在骨组织中分化成成骨细胞,进而发生骨结合;颈部周围形成稳定的纤维束,确保修复体根方的封闭和健康[8]。

当这个免疫平衡被打破后便会导致种植体周围炎的发生[9]。
 

 

3  种植体周围炎的程序治疗

种植体周围炎的治疗目标应该是使种植体恢复功能,同时令种植体周围组织恢复到相对健康的状态。

目前,虽然国际上仍未对种植体周围炎的治疗标准达成统一共识,但是已有一些被普遍认可的临床量化指标能为治疗策略的制定提供参考。

这些临床指标包括:牙周袋深度减少值,临床附着水平的恢复值,牙周探诊出血指数的减少值,再次骨结合水平的改善值等。

种植体周围炎的治疗目标包括:重新建立骨整合,骨缺损的愈合和对炎症进展的控制[10]。

目前,对于种植体周围炎的治疗可以参考累积阻断支持治疗(cumulativeinterceptivesupportivetreatment,CIST)方案[11]。
 

3.1 方案一:机械清洗

参考指标:种植体周围袋深小于3mm,存在龈下菌斑和/或牙石。

治疗操作:对种植体表面进行的非手术机械清创,刮除结石,注意预防菌斑的形成。

治疗难点:大多数种植体为粗糙的表面,比较容易造成细菌的定植和黏附。

不锈钢刮匙或超声波仪器应禁止接触种植体表面,因为它们会改变种植体表面,进而促进细菌定植。

可用的替代工具包括:塑料刮匙、碳纤维增强塑料刮匙、抛光刷/杯、声波或超声波驱动聚醚酮塑料头(聚醚醚酮)、甘氨酸粉末喷砂。

有研究指出,振荡聚醚醚酮塑料头和喷砂的方法是清洁种植体周围炎暴露表面最有效的方法。
 

3.2 方案二:消毒治疗

参考指标:种植体周围袋深3~5mm,或大于5mm但没有影像学上的杯状吸收。

治疗操作:建议在方案一的基础上配合使用氯己定消毒液,每天2次,持续3~4周,然后根据CIST方案对病变进行重新分类和治疗。

治疗难点:尽管CIST方案中描述了氯己定,但迄今为止还没有确定清除种植体表面毒素的最有效治疗方法。

可替代的消毒溶液包括:乙二胺四乙酸、柠檬酸、过氧化氢、十六烷基吡啶氯和四环素等。

此方案中消毒是十分关键的。
 

3.3 方案三:抗生素治疗

参考指标:种植体周围袋深大于5mm,存在探诊出血,影像学上大于2mm的骨吸收。

治疗操作:考虑增加全身或局部抗生素使用。

抗生素治疗通常在方案二的最后1周开始。

全身抗生素使用包括:阿莫西林、甲硝唑、克林霉素、奥格门汀、四环素、复方新诺明和环丙沙星(或以上的组合)。

使用局部抗生素时应当保证它们在作用部位至少停留7~10d,且应避免不良反应。

推荐使用:四环素、牙周纤维和米诺环素微球等。

治疗难点:如种植体周围袋较深,将主要有利于革兰阴性厌氧菌的定植,因此要制定主要针对这类细菌的抗菌计划。
 

3.4 方案四:手术治疗  

参考指标:严重的种植体周围炎伴随明显的杯状骨吸收,或对方案一至三中的干预措施无效。

治疗操作:包括在成功控制炎症后的再生或切除治疗方案,以及方案一至方案三的全部治疗。

手术方式包括:隧道瓣、清创术、手术切除、引导骨再生。

目前,对于以上这4种手术方式的优劣尚无可供客观比较的数据参考。

治疗难点:手术治疗的创伤较大,手术器械容易损伤种植体的表面,难以彻底清除种植体周围菌斑和牙石。

目前,激光在治疗种植体周围炎中表现出一定的优势和应用前景。

激光治疗可以选择性去除肉芽组织、清创、杀菌、修整牙龈和去上皮化等,与传统治疗方法相比而言更加微创[12]。

笔者推荐采用“龈下喷砂+Er:YAG激光+局部抗生素”的综合治疗方案(图2)。

种植体周围病变治疗程序可以参考文献[13]的建议,见表1。
 





A:术前口内相;B:术前影像学检查;C:术中激光治疗相;D:术后即刻口内相;E:术后1d复诊口内相。
 

图 2   Er:YAG激光配合翻瓣清创术治疗种植体周围炎

表 1   种植体周围病变的治疗程序





 
4  种植体周围炎的预防

根据笔者临床上的经验,为防止种植体周围炎的发生,对患者进行种植术后维护意识和方法的宣教和培训是非常重要的。

除此之外,应当尽可能选择超亲水表面种植体;后期修复采用螺丝固位、体外粘接和龈上粘接的上部结构设计;选择防止粘接剂残留的粘接方式;选择氧化锌丁香油等对组织刺激性较小的粘接剂类型[14];在制作个性化上部结构时,应当减少种植体-基台、基台-牙冠之间的微间隙[15]。
 

4.1  种植体的选择

超亲水表面种植体可以自发吸附纤维蛋白网促进成骨,能够去除种植体表面的碳氢化合物,其处理液能够激发凝血和成骨细胞的定植分化。

相比于其他种植体,超亲水表面种植体可以缩短一半的骨结合时间。
 

超亲水大颗粒喷砂酸蚀表面种植体是由传统的大颗粒喷砂酸蚀表面种植体改进而来的,从生物学性能上来说,超亲水表面具有加快骨结合速度和缩短愈合时间的效果,且能够促进患者咬合功能的恢复[16]。

但超亲水表面种植体与种植体周围炎间的关系仍需更多的临床证据证实。
 

4.2  修复体的固位方式

固位方式尽量采用螺丝固位、体外粘接和龈上粘接的上部结构设计。

种植修复分为螺丝和粘接固位2种方式,而临床中如何选择最适合患者的修复方式则需要考虑多方面的因素。

Wittneben等[17]总结了粘接与螺丝固位选择的依据:1)在龈距离不足4mm,拟行悬臂梁设计的种植修复,种植跨度长,需要避免使用粘接剂及避免粘接剂残留,美学区制作过渡义齿,拟行可复性修复设计等情况下选择螺丝固位;2)在边缘位于黏膜或黏膜上的短跨度种植修复,需要补偿不适当的植体倾斜,不设计螺丝也能获得良好咬合(如窄径的冠)等情况下则选择粘接固位[17-18]。

而对于上颌后牙区牙槽骨严重萎缩患者的种植后修复,其关注点则需更加细致,如龈距离、牙槽骨吸收状况、牙龈厚度、咬合力等。

螺丝固位、体外粘接和龈上粘接的设计能够避免粘接剂对组织的刺激,能够避免菌斑在粘接剂表面的附着,能够维持种植体光滑的颈部封闭[19]。
 

4.3  修复体与粘接材料的选择

相对于螺丝固位的修复方式来说,粘接固位具有价格较低及修复稳固等优势,但常会导致粘接剂残留,目前尚无统一结论表明粘接固位与螺丝固位的远期成功率及种植体周围炎发生率有明显差异。
 

Wilson[20]指出,高达81%的粘接固位种植体周围炎的发生与粘接剂残留有关,而当去除残留的粘接剂时,种植体周围骨组织的破坏会停止。

Korsch等[21]发现,粘接剂残留率与粘接剂种类有关,使用甲基丙烯酸酯类粘接剂的病例中高达62%的种植体周围检测到粘接剂残留,相比之下,使用氧化锌类粘接剂的残留率只有46%。

在使用甲基丙烯酸酯类粘接剂的植体中,残留粘接剂牙周袋化脓率为89%,平均骨丧失1.37mm;无残留粘接剂牙周袋化脓率为24%,平均骨丧失0.41mm。

近年来,临床上粘接剂残留导致的种植体周围炎受到了高度重视。

对于一些口腔卫生状况良好,无牙周炎或糖尿病史,无抽烟等不良生活习惯,采用粘接固位后发生种植体周围炎的患者来说,应首先考虑粘接剂残留问题。
 

4.4  牙冠与基台连接以及冠边缘的适合性

有研究[22]指出,在后期修复性因素中,由冠边缘不密合导致的种植体周围炎发生率最高。

冠边缘不密合通常由修复体制作不良导致,对于不密合的冠修复体,还易导致粘接剂残留,残留的粘接剂也可促进种植体周围炎的发生。

在螺丝松动和螺丝折断的种植体中,发生种植体周围炎的比例也较高。

因此,临床上应通过提高加工精度防止冠边缘不密合,螺丝松动以及折断的发生。

精密的修复体加工技术如计算机辅助设计/制作,适当的加力方式,定期复查,及时治疗,均可在一定程度上避免这些并发症的发生,消除其诱发种植体周围炎的风险。
 

采用不同的种植体-基台连接方式,种植体-基台微间隙的大小也会随之不同,不同的种植体-基台连接方式会影响种植体周围炎发生后颈部骨缺损的大小和形态,种植体与基台的密合性的好坏直接关系到种植体-基台微间隙的大小[15](图3)。

平台转移技术是指把小直径的基台连接于较大直径的种植体上。

采用平台转移技术,种植体-基台的微间隙会向种植体长轴中心移动,对防止种植体周围炎发生后周围骨组织的破坏有积极影响[15]。
 





图 3   种植体-基台微间隙

随着中国人口老龄化的加重,种植修复因其具有舒适、坚固、美观的优势,已经被越来越多的口腔医生和患者接受,成为人类的“第三副牙齿”。

但与之而来的是种植体周围炎的发生率越来越高。

因此,需要对包括病因、治疗难点以及如何预防等方面有清醒的认识,以提高种植治疗成功率,更好地服务缺牙患者。

医院简介
东莞南城固德口腔门诊部专业化医疗团队由种植医学专家董毅院长带领,配备德国牙科设备,诊疗标准同步德国...[详细]
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