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种植体周围病的分类、预防及治疗方法
东莞固德口腔种植    时间:2021-08-04 10:04    在线预约/咨询专家    进入专家咨询区
 

口腔种植技术经过近五十年的发展,以其美观舒适、固位支持作用好而获得医生和患者的广泛认可,其外观形态和咀嚼功能可以媲美天然牙,已成为牙齿缺失的主要修复方法,在临床上广泛用于替代传统的活动义齿和固定修复。

虽然目前种植技术成功率很高,但仍存在失败病例和并发症[1]。如修复体并发症:基台折断、螺纹滑丝、螺丝松动或折断、崩瓷、铸造支架折断、覆盖义齿磨损与固位不良。种植体并发症:种植体缺乏初期稳定性、种植体骨结合失败、种植体植入位置或角度不佳、种植体折断、种植体周围黏膜炎与种植体周围炎、种植体周围进行性骨吸收。

有研究指出在平均随访2年之后,约80%完成种植修复后的患者(50%的种植位点)存在种植体黏膜炎,34%种植牙患者以及21%的种植体有种植体周围炎,明显高出2017年的数据(18.5%为患者方面,12.8%为种植体方面)[2]。不合适或设计不良的固定修复体和固位修复体,以及牙周炎病史是种植体周围炎的主要危险因素。

LUOJIACHENXIU一种植体周围病的分类

种植体周围疾病是发生在种植体周围软组织和硬组织的炎症,根据2017年牙周病和植体周病国际分类研讨会达成的共识,种植体周围的疾病和状态分为四类[2][3]。(见图1)

 

图1种植体周围疾病及状态的分类

01植体周围健康

指没有炎症的临床表现,无轻探出血或溢脓,与以前的检查相比,PD没有增加,期骨改建(嵴骨水平的变化)后无进一步骨吸收。

 

图2永久修复体戴入时(来源于参考文献1)

 

图3永久修复体戴入5年后(来源于参考文献1)

 

植体周健康可存在正常或降低的骨支持组织。因此无法用特定的探诊深度范围来定义植体周健康状况。健康的植体周黏膜平均高度为3~4mm,表面覆盖角化或非角化组织,紧靠植体或基台的冠部黏膜衬有沟内上皮和薄结合上皮,根方与植体表面直接接触的是结缔组织。

02植体周黏膜炎

病因:

口腔卫生状况差,菌斑堆积,会刺激牙龈黏膜充血肿胀,导致炎症反应。

此外还有修复原因如:①各个部件之间的边缘密合性差或抛光度不足;②修复结构部分松动,连接部位菌斑堆积,且松动的修复体龈端经常摩擦牙龈;或修复体外形过突或过平,咀嚼时食物对牙龈缺乏按摩作用或对牙龈刺激过度等都会造成种植体周围黏膜炎。研究表明去除菌斑后,植体周黏膜炎可以逆转。

诊断要求:

出现种植体周围炎症表现,黏膜色红,组织水肿,轻探出血和(或)溢脓,探诊深度较基线水平相比增加或无增加,除因初期骨改建所致的牙槽嵴顶水平改变外无骨丧失。

03植体周炎

2017年牙周病和植体周病国际分类研讨会上植体周炎是指发生在植体周与菌斑相关的病理状态,以植体周黏膜炎症和进行性支持骨组织丧失为特征。

危险因素[4]

(1)牙周炎来自纵向和横断面研究的证据表明,牙周炎病史是种植体周围炎的危险因素指标。有研究发现,非牙周炎组的种植体10年植周炎发生率为6%,而有牙周炎病史的受试者为29%。研究结果还显示,在有牙周炎病史的患者中,植体周炎的治疗更耗时。

(2)吸烟吸烟与慢性牙周炎、附着丧失和牙齿脱落密切相关。但有研究表明吸烟可能会受到其他背景变量的影响,例如牙周炎病史。并且不同的实验对于吸烟者的定义也不统一。

(3)糖尿病糖尿病是牙周炎的危险因素,当前有很多研究表明糖尿病患者患植周炎的风险更高。但在大多数现有的横断面研究中,报告植体周炎和糖尿病之间缺乏联系。研讨会结论是现有证据不足以证明糖尿病是种植体周围炎的危险因素。

(4)菌斑控制不佳/缺乏维护治疗

潜在危险因素[4]

(1)角化龈丧失或宽度减少:角化龈丧失或宽度减少:尽管角化龈缺失或角化龈宽度减少可能会影响到口腔卫生的自洁,造成牙龈退缩、附着丧失的变化。但能证明其为植体周炎危险因素的证据有限

(2)粘接剂残留:许多观察性研究报道粘接剂残留与植体周炎和植体周黏膜炎息息相关,多余粘接剂的粗糙表面有利于细菌的附着和菌斑生物膜的形成。但仍存在争议,因为也有研究发现临床上当中在部分残留粘接剂的种植体周围未发现种植体周围疾病;且现有研究表明粘接固位的修复体患植体周炎的风险没有比螺丝固位的修复体更高。

 

图4(来源于参考文献5)

 

(3)医源性因素:像是基台或修复体的不完全就位、过凸的修复体轮廓、不良的种植体三维位置、GBR术修复骨缺损的效果等因素,都可能会影响患者植体的自洁和诊室内的菌斑控制,增加患病风险。

(4)全身系统性疾病:心血管疾病、类风湿关节炎、骨质疏松症、甲状腺疾病、肝炎、身体质量指数(BMI,bodymassindex)、放疗化疗等等(糖尿病如上所述)都有相关研究提出假设。但是现有的相关证据非常有限

(5)基因多态性:一些观察性研究提示植体周炎与某些基因的多态性存在可能的相关关系,目前有限的临床研究主要集中在IL-1复合基因的多态性上;除此之外,骨保护素、IL-6、SD14-159C/T、TNFα-308A/G也可能与植体周炎存在潜在相关性。由于前瞻性临床研究和大样本临床研究的缺失,现有证据仅提示多样的基因多态性与植体周炎可能存在潜在相关性。

(6)创伤:目前有限的动物研究对于过度负载与侧向静压力对种植体的潜在影响仍存在争议;临床上,有研究指出临床表现具有过度负载的种植位点在植体周炎的人群中的比例较健康人群的高。

(7)金属微粒:有学者报告在种植体周围炎症细胞浸润区,偶尔能发现残留的金属微粒(如钛、铁)但没有健康组织切片作对照。现有的证据还不能评估这类金属微粒在植体周炎疾病进展中的作用。

(8)其他因素:大量病例报告、有限元分析和临床前研究提出可能相关的危险因素(如,骨挤压造成的骨坏死、高温、微动、生物腐蚀等等)仍有待研究进一步证明。

诊断要求

有基线资料:轻探出血和(或)溢脓,PD较基线检查增加,除最初骨改建外存在骨丧失。

缺乏初始X线片和探诊深度时:轻探出血和(或)溢脓,PD≥6mm,X线片示≥3mm的骨丧失。

分类

 图5(来源于参考文献6)

04植体周软硬组织的缺陷

牙齿缺失后的骨改建可导致牙槽骨突或牙槽嵴高度和宽度丧失,从而导致软硬组织缺损。更严重的牙槽嵴缺损可发生在牙周支持组织严重丧失、拔牙创伤、牙髓感染、根折、颊侧骨壁较薄、牙齿位置不理想、外伤以及上颌窦气化的位点。影响牙槽嵴形态的因素还包括减少自然成骨量的药物和系统性疾病、牙齿发育不全和修复体压力等。  

二种植体周围病的预防及治疗

种植患者在种植手术进行前需要做全面的牙周检查,对口内余留天然牙的牙周病进行治疗,待牙周炎症控制后再进行种植体的植入。重度牙周炎患者和因牙周炎缺牙寻求牙种植的患者一般要有1年以上的牙周病治疗史。对侵袭性牙周炎和重度牙周炎患者,应更加严格慎重地控制种植体植入的时机。

种植手术前患者的牙周状况应符合以下标准:菌斑指数大于1的位点不超过全口探查位点的15%,探诊深度大于4mm的位点不超过8个,探诊出血的位点不超过全口探查位点的20%,不存在溢脓的位点,种植区邻牙不存在探诊深度≥4mm伴出血的位点。[1]

对于有系统性疾病的患者,应积极控制系统性疾病,如糖尿病患者应控制血糖和糖化血红蛋白情况。吸烟、酗酒患者应控制行为习惯。同时种植手术的设计和种植修复方案要先于手术方案确定,医生需准确设计种植体在未来修复体(冠、桥或全口义齿)中的位置,考虑到修复体的自洁需要,以便于患者进行菌斑控制。

在种植术后加强对患者的口腔卫生宣教,嘱患者注意保持良好的口腔卫生,及时清除食物嵌塞,避免长期刺激局部黏膜。手动牙刷和电动牙刷都被认为对改善和维持种植体周软组织健康很有用。但实际效果与患者的依从性有关。牙间隙刷,牙线和含0.3%三氯生的牙膏都经证明在维护种植体周健康方面是有效的。根据目前患者自行干预的证据从长远来看,使用杀菌漱口水或凝胶对维持植体周围的健康并没有显示出额外的有益效果。

早期检测处理种植体周围的炎症是预防种植体周围粘膜炎和植体周炎的关键。嘱患者定期复查,清洁修复体及余留天然牙,并发现问题后及时就诊,查明原因以便处理,必要时拆除不良修复体重新进行制作,以免发生更严重的并发症。专业的机械疗法在维持种植体周围健康状况方面是有效的。已有研究表明,在大多数情况下,每6个月一次的种植体周围维护治疗可以维持稳定的种植体周围附着,有利于种植体的长期稳定。    

目前,种植体周围疾病的治疗可采用非手术和手术的方法,同时加以支持治疗。其中非手术治疗包括手动和超声刮治、喷砂、化学药物及激光等治疗方法;手术治疗包括切除性手术、再生性手术以及种植体的拔除等。

 

图6种植体周围疾病的治疗

 

01 植体周黏膜炎的治疗

种植体周围黏膜炎的治疗目的是控制感染和建立有利于维持种植体健康的条件。2018年世界牙科联合会共识会议提出将传统的非手术机械清创以及口腔卫生维护作为治疗植体周黏膜炎的标准方法。

可以使用电动空气抛光装置、Er:YAG激光器、金属(如钛)或塑料刮治器清洁受种植体周围黏膜炎/植体周炎影响的种植体。研究表明机械清创结合化学药物治疗植体周围炎明显优于单独机械治疗。非手术治疗植体周黏膜炎可以使得袋深平均减少0.5~1.0mm,BOP(+)位点平均降低15%~40%;非手术治疗植体周炎可以平均降低20%~50%BOP位点,同时,在一些病例可以降低约一毫米的探诊深度。[7]

患者在接受种植体周围黏膜炎的治疗过程中,临床医生应根据患者的风险指标、卫生维护依从性和修复体的设计来确定种植体维护间隔。建议复诊间隔不超过6个月。若炎症同时波及种植体及天然牙,应初期检查患者口腔卫生以及是否有吸烟史,同时检查种植体上部修复体是否有利于口腔卫生维护,指导患者进行有效的口腔卫生维护并进行机械治疗,常规维护治疗期间同时建议患者戒烟。

若炎症仅涉及种植体并且修复体是粘接修复方式,此时需要检查修复体边缘是否存留有残余粘接剂,必要时手术去除,同时考虑是否需要更换易于清洁的修复体。指导患者进行有效的口腔卫生维护和机械治疗,常规维护治疗,强调菌斑控制是治疗成功的关键。复诊间隔不超过6个月。

02植体周炎

菌斑生物膜是种植体周围炎的始动因子,清除种植体表面的菌斑生物膜是治疗种植体周围炎的重点。尽管非手术治疗可能不能解决晚期病例,但在手术干预之前进行非手术治疗以消除菌斑是必需的。手术治疗被认为是种植体周围炎治疗不可缺少的部分,尤其是中度或重度的种植体周围炎。

手术暴露种植体表面时,机械或者化学去污是必不可少的,当剩余骨形态能够支持骨移植材料时,则可以应用再生手术,但是在患者吸烟的情况下,再生手术不建议使用。手术治疗包括切除性手术、再生性手术以及种植体的拔除,具体使用何种手术方法,需根据骨组织缺损形态、种植体在口腔的位置以及种植体周围炎严重程度等决定。外科非增量手术通常适用于种植体周围炎出现水平骨吸收即骨上缺损暴露基台。

外科增量手术适用于基础治疗后复发或者种植体周围出现骨内缺损的病例,可能需要用到自体骨材料以及不同的骨替代材料、生物膜等。

综上所述,种植体周围黏膜炎选择非手术治疗即可获得显著效果,必要时可结合手术治疗;对于种植体周围炎,早期非手术治疗效果理想,通常手术治疗是不可或缺的;同时强调了维护期治疗的重要性。根据2018年世界牙科联合会一致会议总结的内容对种植体周围疾病的非手术、手术以及维护治疗概括如图7。种植患者应该终生维护,需要规律的回访。每次复诊首先应检查评估种植位点是健康还是有炎症表现。检查后明确诊断,决定治疗方案。在病变发展到整个种植体表面、种植体松动被迫拔除之前,抑制炎症的进展、再生丧失的骨质是有可能的,应该明确并尽量纠正可能的致病因素,以尽量获得可预见的治疗效果。同时要重视对患者的口腔卫生宣教,患者自我维护的自觉性对有效地控制菌斑、防止感染复发至关重要。

 

图7(来源于参考文献8)

参考文献:

[1]林野,《口腔种植学》第二版,北京:北京大学医学出版社,2014

[2]孟焕新.2018年牙周病和植体周病国际新分类简介[J].中华口腔医学杂志2019年54卷2期,73-78页,MEDLINEISTICPKUCSCDCA,2019,54(2):73-78.

[3]KordbachehChangiK,FinkelsteinJ,PapapanouPN.Peri‐implantitisprevalence,incidencerate,andriskfactors:AstudyofelectronichealthrecordsataUSdentalschool[J].Clinicaloralimplantsresearch,2019,30(4):306-314.

[4]SchwarzF,DerksJ,MonjeA,etal.Peri‐implantitis[J].Journalofclinicalperiodontology,2018,45:S246-S266.

[5]林曦,徐淑兰,郑相淮,张翔成.粘结剂残留致种植体周围炎[J].实用医学杂志,2017,33(24):4077-4081.

[6]MahatoN,WuX,WangL.Managementofperi-implantitis:asystematicreview,2010–2015[J].Springerplus,2016,5(1):1-9.

[7]MahatoN,WuX,WangL.Managementofperi-implantitis:asystematicreview,2010–2015[J].Springerplus,2016,5(1):1-9.

[8]RenvertS, HirookaH, PolyzoisI,etal.Diagnosisandnon‐surgicaltreatmentofperi‐implantdiseasesandmaintenancecareofpatientswithdentalimplants–Consensusreportofworkinggroup3[J].InternationalDentalJournal,2019,69(S2):12-17.

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